Samenvatting lezing ParaTBC

Op 27 februari jl. organiseerde Hygieia samen met VVFC de Uithof een lezing over paratuberculose. Johne = Crohn? Die vraag stond deze avond centraal. Beide ziekten geven een chronische enteritis met vergelijkbare ziekteverschijnselen. Twee sprekers hebben hun visie hierop met ons gedeeld. Als eerste kwam dr. Ad Koets, dierenarts/onderzoeker van de faculteit Diergeneeskunde aan het woord. Hij doet onderzoek naar ParaTBC bij rundvee. De 2^e spreker was prof. dr. Chris Mulder, hoogleraar Maag/Darm/Leverziekten en gastro-enterloog in het VUMC.

 

ParaTBC wordt veroorzaakt door Mycobacterium avium subspecies paratuberculosis (MAP). MAP is een zuurvaste staaf, die zeer resistent is in de omgeving. ParaTBC is een wereldwijd probleem. In ontwikkelde melkvee-landen is 50-60% besmet. In ontwikkelingslanden is de prevalentie onbekend.

Na orale opname wordt het ileum geïnfecteerd. Dit is een slow progressive infection – slechts 10% laat snel progressief beeld zien en wordt klinisch ziek na 4-6 jaar, de rest blijft subklinisch geïnfecteerd. Bij klinisch zieke dieren is de infectie aantoonbaar is alle weefsels en excreta.
De overdracht van MAP speelt een belangrijke rol. Recent onderzoek heeft aangetoond dat MAP ook via bio-aerosolen zich kan verspreiden binnen een bedrijf. Experimentele nasale en tracheale besmetting met levende MAP in bio-aerosolen leidden tot een darminfectie. Dit is belangrijke informatie mbt hoe we nu onze kalveren opfokken en huisvesten. Andere overdrachtsmogelijkheden zijn (in volgorde van belangrijkheid): milieu/omgeving, melk/biest, voer, water, in utero.

Het immuunsysteem wordt op een handige manier gemanipuleerd door MAP, waardoor de lysosoomactiviteit en het apoptosemechanisme van macrofagen worden geremd. Het histologiebeeld laat afgeronde, verkorte en verbrede darmvilli, veel macrofagen en zuurvast materiaal zien.

De kosten van ParaTBC op een bedrijf zijn hoog. Zeker als getracht wordt vrij te worden van ParaTBC. Naast melkproductieverliezen (vooral bij klinische zieke dieren), zijn er ook verliezen door verminderde slachtopbrengst (LGâ of euthanasie), een verhoogd vervangingspercentage en verlies van genetica. Bovendien is de verspreiding op het bedrijf een lastig iets. Om vrij te worden moeten dieren getest worden en positieve dieren afgevoerd worden. Bij jonge dieren is testen echter moeilijk, bij subklinische dieren gaat het redelijk.
In veel landen worden positieve (en zelfs klinisch zieke) dieren afgevoerd naar de slacht. Aangezien niet zeker is of de mens een gevoelige gastheer is, is dit misschien niet handig (test, cull and feed to the public). Een andere preventieve maatregel is vaccinatie, wat bij mycobacteriën lastig is, maar een goede oplossing om oa. de uitscheiding te verminderen. Vanwege het TBC-surveillenceprogramma mag een dood vaccin (gehele bacterie + adjuvans) niet gebruikt worden. Een DIVA-vaccin is nog in ontwikkeling.

Ad kon ons ook al informatie geven over de relatie Crohn-ParaTBC. In 1895 werd ParaTBC voor het eerst beschreven. In 1913 werden de overeenkomsten tussen ParaTBC en chronische enteritis bij de mens beschreven. En in 1932 is de ziekte van Crohn ontdekt. Er zijn overeenkomsten in de ziekteverschijnselen, pathologie, histologie en er is een associatie in de immuunreactie (terug te zien in de PCR/ELISA). Uit onderzoek blijkt dat er een associatie bestaat tussen MAP en Crohn. Deze heeft een Odds Ratio van 7. Dit betekent dat als je gezonde mensen en Crohn-patienten test, dat de kans dat je MAP vindt bij Crohn-patienten 7x zo groot is.

De mens kan op verschillende manieren blootgesteld worden aan MAP:
Bekend is dat pasteurisatie niet 100% van de MAP doodt. In verschillende landen is het gelukt om MAP te kweken uit pakken melk uit de winkel (oa. 2% in UK, 3% in USA). Ook is er levende MAP gevonden in kaas, vlees en melkpoeder.

Om de blootstelling aan de mens te verminderen is er in Nederland een bestrijdingsprogramma en certificering voor bedrijven. Pasteurisatie kan de aanwezige MAP met 4-7 log verlagen. Een gecertificeerd bedrijf mag maximaal 10³ MAP/ltr in de tankmelk hebben. Hierdoor zou er na pasteurisatie geen levende MAP meer in melk moeten zijn terug te vinden.

De vraag blijft: Is ParaTBC een zoönose? Zijn de postulaten van Koch toepasbaar? Of is het een causale associatie? Maar is het antwoord op deze vragen belangrijk? Moeten we niet gewoon actie ondernemen? We hebben als sector toch een sociale verantwoordelijkheid.

Chris Mulder heeft in de jaren ’80 zijn promotie-onderzoek gedaan naar de mogelijke relatie tussen MAP en Crohn. Het is toen gelukt om bij een aantal Crohn-patienten MAP te isoleren uit de darm. De positieve isolaten en het zuurvast materiaal in coupes waren alleen bij patienten < 18 jr. Bij Crohn-patienten wordt normaal geen zuurvast materiaal gevonden. De MAP is gevonden in weefsels en bloed van Crohn-patienten en er zijn antilichamen in het bloed tegen MAP. Er is ook MAP gevonden in borstvoeding. De vraag is of Crohn familiair is. Er is een gen gevonden, waarvan bekend is dat dat de gevoeligheid voor Crohn bepaald, of is er (ook) sprake van MAP-transmissie?
Ook de gevoeligheid voor ParaTBC is deels genetisch bepaald, er is echter weinig associaties met de genen die de gevoeligheid voor Crohn bepalen.
Ondanks dat MAP wordt gevonden bij Crohn-patienten blijkt dat bij boeren of anderen die veel blootgesteld worden aan MAP de prevalentie Crohn niet hoger is.

Om de Postulaten van Koch toe te kunnen passen, moet MAP kweekbaar zijn. Het kweken is slechts bij paar procent van de Crohn-patienten gelukt. Er zijn echter meerdere ziektes waarbij kweken een probleem is, bijv. intestinale TBC en Lepra en deze ziektes wel erkend zijn. Desondanks wordt de mogelijke relatie tussen ParaTBC – Crohn of als ziekteverwekker bij de mens door ministeries van Volksgezondheid nog steeds ontkend.

Er zijn wat betreft prof. dr. Mulder 2 hypothesen:
– MAP is een significante oorzaak van Crohn.
– MAP is vaker bij Crohn-patienten aantoonbaar, want het immuunsysteem is slechter/aangetast bij deze patiënten, dus zijn ze vatbaarder.

Bij de mens is er eigenlijk sprake van een driehoek, Crohn/ParaTBC/TBC. Tussen deze drie ziekten is een duidelijke overlap. En er is een aparte, wellicht beschermende factor voor elkaar tussen Crohn en TBC. In gebieden waar veel (intestinale) TBC voorkomt, ziet men weinig Crohn en andersom.

Veel dierentuinen in Europa kampen met ParaTBC, waarbij ook primaten (oa beermakaken) zijn besmet. Bij de beermakaken wordt ook veel zuurvast materiaal gevonden in de coupes. De vraag of ParaTBC kan worden overgedragen door andere dieren (bijv. pestdieren en huisdieren) komt hierdoor wat in het geding. Er wordt nl. vanuit gegaan dat dat niet zo is.

De conclusie van de avond is dat er eigenlijk nog veel onbekend is. Sinds 1984 zijn we niet zo veel opgeschoten en er wordt (te) weinig onderzoek gedaan. Het aantonen van de mogelijke relatie tussen ParaTBC en de ziekte van Crohn zal waarschijnlijk nog heel lang gaan duren.

Het was een geslaagde avond met interessante visies en discussies!