Auteur: Vicevoorzitter

Tuberculosis unravelled

L.kok, S.Wijdeveld, E. de Morrée en M. Rooijmans

11 juni 2008. Vanuit Engeland zijn twaalf met bovine tuberculose besmette kalveren geïmporteerd naar zes bedrijven in Nederland. Als gevolg daarvan werden 27 bedrijven geblokkeerd en 4000 runderen getest. De met tuberculose besmette kalveren werden gedood. Sinds de jaren vijftig van de vorige eeuw wordt bovine tuberculose met succes bestreden. Bewaking van de huidige vrijstatus geschiedt onder andere door monitoring aan de slachtlijn. Daarnaast worden importrunderen alleen geaccepteerd met een geldig gezondheidscertificaat; dit geeft een garantie ten aanzien van de tuberculosestatus. Voor Nederland vormt de import van vee uit niet-vrije landen hierbij de grootste risicofactor (16).

Bovine tuberculose wordt veroorzaakt door de bacterie Mycobacterium bovis. Naast M. bovis en M. tuberculosis, humaan de meest belangrijke verwekker van tuberculose, behoren M. avium, M. pinnipedi, M. africanum, M. microti, M. caprae en M. canetti tot het Mycobacterium Tuberculosis Complex. Deze agentia kunnen bij verschillende diersoorten en de mens een (latente) chronische infectie veroorzaken (2,7,8,13). Wanneer er predisponerende factoren in het spel zijn, kunnen de mycobacteriën in verschillende diersoorten tot proliferatie overgaan.

Hierbij kunnen de typische tuberkels ontstaan; een ontstekingshaard met verkazing, microscopisch gekenmerkt door reuscellen van het Langerhanstype (9). Het klinisch beeld omvat verder een fluctuerende lichaamstemperatuur, wisselende eetlust en progressieve vermagering (13).

De Nederlandse veestapel is vrij van bovine tuberculose, maar bij dierentuindieren, hobby-hoenderachtigen, fretten en gezelschapsvogels komen Mycobacterium spp. nog steeds voor. Vanwege het zoönotisch risico is het voor een dierenarts van belang altijd bedacht te blijven op tuberculose.

 

Wereldwijd gezien is tuberculose vooral een probleem in wildlife populaties en bij dierentuindieren (12). In Engeland bijvoorbeeld, vormt de dassenpopulatie een infectieus reservoir voor de rundveestapel, waardoor men daar tot op de dag van vandaag bovine tuberculose niet onder controle heeft. Dezelfde situatie doet zich voor in de Verenigde Staten met de wilde herten; de possum zorgt voor problemen in Nieuw Zeeland en Australië (13).

Prof. Dr. Victor Rutten, als immunoloog werkzaam bij de faculteit Diergeneeskunde in Utrecht daarnaast deels aangesteld bij het Department of Tropical Veterinary Diseases van de Faculty of Veterinary Science in Pretoria en onlangs geïnterviewd voor dit artikel, is betrokken bij onderzoek naar het voorkomen van tuberculose bij wildlife in Zuid Afrika. Het Krugerpark aldaar heeft te maken met geïnfecteerde buffels. Op de buffelpopulatie heeft tuberculose geen grote invloed, maar leeuwen worden geïnfecteerd door predatie van zieke verzwakte buffels. De besmettingsgraad in de leeuwenpopulatie ligt op dit moment, vooral in het zuidelijke deel van het park, om en nabij de vijftig procent (10). De overlevingskans van een besmette leeuw is klein en ze sterven vaak door chronische vermagering. Daarnaast is er nog geen adequate wijze van diagnose of bestrijding; onderzoek op dit gebied hoogst noodzakelijk (4).

Bij de leeuwen in het Krugerpark is tuberculose bij het leven alleen te diagnosticeren door het toepassen van de huidtest, vergelijkbaar met de Mantouxtest bij de mens. Bij deze test wordt M. bovis en M. avium antigeen intradermaal aangebracht. Na twee tot drie dagen moet de test worden afgelezen; een zwelling van de huid rondom de injectieplaats geeft een positieve testuitslag. Dit is één van de problemen waar het Krugerpark tegenaan loopt. De dieren moeten voor de huidtest twee keer gevangen worden met een paar dagen tussentijd. Lang niet alle dieren komen op het lokken met kadavers en geluidsopnames af, laat staan twee keer. Daarnaast is het bij andere gevoelige diersoorten, zoals de olifant en de neushoorn niet mogelijk om de huidtest uit te voeren, vanwege de dikke huid (4,12).

In het Krugerpark heeft men ervoor gekozen geïnfecteerde dieren te doden om het tuberculoseprobleem onder controle te krijgen. Dit omdat therapie met antibiotica praktisch onuitvoerbaar is (4,12).

Bij dierentuindieren ligt dit anders. Dierentuin Artis heeft in 2006 ook te maken gehad met tuberculose. De twee Maleise tapirs, Aya en Dick, bleken na een tuberculinisatie en een ELISA test geïnfecteerd te zijn met een bacterie uit het M.Tuberculosis complex. Mark Hoyer, Hoofd Veterinaire Afdeling Dierentuin Artis Amsterdam, heeft zich destijds bezig gehouden met deze casus. De tapir is zeer gevoelig voor mycobacteriële infecties en deze dieren testen dan ook vaak positief op deze agentia. Deze uitslag kan echter vals positief zijn, waardoor uitsluitsel alleen verkregen kan worden door postmortale diagnostiek (5).

Euthanasie was voor Artis geen optie, mede door het feit dat Aya dragend was en het paar aan een fokprogramma deelneemt. Om euthanasie, zoals voorgeschreven door de overheid, te voorkómen werd een alternatief protocol opgesteld. Dit besloeg het isoleren van de dieren, het periodiek testen op mycobacteriën in een kweek van diverse excreta en het beschermen en testen van de dierverzorgers.

Hierbij heeft Dick heeft twee maal een broncho-alveolaire lavage ondergaan en is zijn feces regelmatig onderzocht. Van Aya is de placenta en de melk getest op de aanwezigheid van mycobacteriën. Bij beide tapirs waren alle testen negatief.

Daarnaast is Aya, om de kans van overdracht naar de nakomeling te minimaliseren, tijdens haar lactatieperiode negen maanden behandeld met isoniazide.

Tenslotte wordt de antilichaamtiter van alle tapirs in de gaten gehouden door middel van periodieke bloedafname.

Wellicht dat dit protocol, gericht op controle in plaats van eradicatie, in de toekomst een richtlijn kan bieden voor de behandeling van bedreigde diersoorten en dierentuindieren, waarbij euthanasie geen gewenste optie is (5).

In de literatuur is weinig terug te vinden over geschikte therapieën bij verschillende diersoorten. Daarom worden deze vaak op basis van trial en error opgesteld. De medicamenteuze behandeling van Aya is afgeleid van de therapie die humaan wordt toegepast. Deze bestaat doorgaans uit het dagelijks oraal innemen van een combinatie van verschillende antimicrobiële middelen: rifampicine, isoniazide, pyrazinamide en ethambutol (3). Voor een volwassen patiënt in de intensieve fase van de ziekte staat dit gelijk aan elf en een halve tablet dag.

Naast isoniazide en ethambutol heeft Aya ook een behandeling met rifampicine ondergaan. Alleen isoniazide gaf een therapeutische bloedspiegel; rifampicine en ethambutol waren niet in het bloed terug te vinden. Na in vitro mengen van tapirbloed met deze antibiotica, bleken ze wel gemeten te kunnen worden. Een absorptie of bindingsprobleem zou hieraan ten grondslag kunnen liggen.

In de humane sector zijn er vaste therapieprotocollen die wereldwijd gehanteerd worden. Eén van de problemen die hier spelen is dat niet alle medicijnen in een land beschikbaar zijn. Een ander groot probleem is de therapietrouw. De totale therapieduur beslaat namelijk normaliter zes maanden, wat van grote invloed is op het dagelijks leven van de patiënt. Daarnaast kunnen ernstige bijwerkingen het voltooien van deze therapie lastig maken.

Ook de resistentieproblematiek is een groeiend probleem in de humane geneeskunde. Er worden steeds vaker gevallen geregistreerd van MDR (multidrug resistant) en XDR (extremely drug-resistant) tuberculose. MDR houdt een resistentie ontwikkeling in tegen rifampicine en isoniazide; de voornaamste antibiotica van de eerstelijnstherapie. Indien er sprake is van MDR én resistentie tegen middelen van de tweedelijnstherapie: fluroquinolone en aminoglycosides, is er sprake van XDR. MDR kan genezen worden met intensieve behandeling; voor XDR bestaat geen effectieve therapie (6,14). Arts tuberculosebestrijding bij de GG&GD

Utrecht Ben Koster en ziekenhuisapotheker aan het UMC Radboud Rob Aarnoutse onderstrepen beiden dat therapietrouw van groot belang is bij het tegengaan van resistentieontwikkeling (1).

Van de wereldbevolking is één derde geïnfecteerd met M.tuberculosis en jaarlijks sterven 1,6 miljoen patiënten aan de gevolgen van deze infectieziekte (15). In het kader van de groeiende resistentie is het ontwikkelen van nieuwe medicatie van belang. Deze medicatie zou niet alleen de therapieduur moeten verkorten, maar ook minder belastend moeten zijn voor de patiënt. Daarnaast zouden ze (beter) werkzaam moeten zijn tegen MDR/XDR en latente tuberculose en gebruikt moeten kunnen worden bij HIV-patiënten. In deze laatste categorie mensen is het percentage tuberculose geïnfecteerden namelijk zeer hoog (1). De kans dat dergelijke medicijnen in de nabije toekomst op de markt komen is echter klein.

 

De gehele tuberculoseproblematiek roept verschillende vragen op. In hoeverre is de veterinaire situatie bijvoorbeeld van invloed op de XDR en MDR problematiek? Zorgt het veterinaire gebruik van antibiotica voor problemen in de humane sector of liggen daar toch hoofdzakelijk zaken als therapietrouw van patiënten aan ten grondslag? En het zoönotische aspect, is dit onderbelicht of niet relevant? Wat is de beste aanpak met betrekking tot het opsporen en behandelen van geïnfecteerde dieren? Het moment waarop een latent geïnfecteerd dier infectieus wordt voor zijn omgeving is namelijk niet te voorzien. Het kan zijn hele leven geïnfecteerd zijn zonder uit te scheiden. Maar uitscheiden is ook mogelijk voordat de klinische symptomen verschijnen. Hierbij zijn dier- en volksgezondheid in het geding; euthanasie van geïnfecteerde dieren minimaliseert het risico. Dat laatste is echter in veel gevallen geen gewenste optie.

Veel tegenstrijdige belangen van verschillende partijen dus.

Literatuurlijst

1)     Boogaard van den, J., Kibiki,G.S., Kisanga, E.R., Boeree, M.J.

and Aarnoutse, R,E. MINIREVIEW New Drugs against tuberculosis:

problems, progress, and Evaluation of Agents in Clinical Development.

Antimicrobial Agents and Chemotherapy, 53, 849-862 (2009)

2)     Clifton-Hadley, R.S.,Suater-Louis, C.M., Lugton, I.W., Jackson,

R., Durr, P.A., Wilesmith, J.W. Mycobacterium bovis infections. In

Infectious diseases of wild mammals (ed E.S. Williams & I.K.Barker),

Iowa State University Press pp 340-361 (2001)

3)     Coninx, R., Mathieu, C., Debacker, M., Mirzoev, F., Ismaelov,

A., de Haller, R., Meddings, D.R. First-line tuberculosis therapy and

drug-resistant Mycobacterium tuberculosis in prisons. Lancet,

353(9157), 969-973 (1999)

4)     European Association of Zoo- and Wildlife Veterinarians

(EAZWV), 7th scientific meeting, Leipzig, Germany, 175-176 (2008)

5)     Hoyer, M.J., Semrau, A., Fransen, E.J.F. Management of a TB-

positive Malayan tapir (Tapirus indicus) breeding couple in Artis Zoo-Amsterdam. European Association of Zoo- and Wildlife Veterinarians

(EAZWV), 7th scientific meeting, Leipzig, Germany, 175-176 (2008)

6)     Johnston, J.C., Shahidi, N.C., Sadatsafavi, M., Fitzgerald, J.M.

Treatment outcomes of multidrug-resistant tuberculosis: a systematic

review and meta-analysis. Public Library of Science, 4(9), 6914 (2009)

7)     Jurcynski, K., Lyashchenko, K., Gomis, D., Lécu, A.,

Torstchanoff, S., Klarenbeek, A., Moser, I. Mycobacterium pinnipedii

infection is South American sea lions (Otaria byronia) in Europe.

Proceeding 43rd Internationalen Symposiums über die Erkankungen

des Zoo un Wildtiere, Edinburgh 2007, 180 (2007)

8)     Kiers, A., Klarenbeek, A., Mendelts, B., Van Soolingen, D.,

Koëter, G. Transmission of Mycobacterium pinnipedii to humans in a

zoo with marine mammals. International Journal of Tuberculosis and

Lung Disease 12(12), 1469-1473 (2008)

9)     Lav, G., Poquet, Y., Salek-Pevron, P., Puissegur, M.P., Botanch,

C., Bon, H., Levillain, F., Duteyrat, J.L., Emile, J.F., Altare, F.

Langhans giant cells from M. tuberculosis-induced human granulomas

cannot mediate mycobacterial uptake. Journal of Pathology, 211(1),

76-85 (2007)

10)      Michel, A.L., Bengis, R.G., Keet, D.F., Hormeyr, M.,

Klerk, L.M., Cross, P.C., Jolles, A.E., Cooper, D., Whyte, I.J., Buss,

P., Godfroid, J. Wildlife tuberculosis in South African conservation

areas : implications and challenges. Veterinary Microbiology, 112(2-

4), 91-100 (2006)

11)    Michel, A.L., Coetzee, M.L., Keet, D.F., Maré, L., Warren, R.,

Cooper, D., Bengis, R.G., Kremer, K., van Helden, P. Molecular

epidemiology of Mycobacterium bovis isolates from free-ranging

wildlife in South African game reserves. Veterinary Microbiology,

133(4), 335-343 (2008)

12)    Montali, R.J., Mikota, S.K., Cheng, L.I. Mycobacterium

tuberculosis in zoo and wildlife species. Review of Science and

Technology Office International des Épizooties, 20(1), 291-303 (2001)

13)    Radostits, O.M., Gay, C.C., Blood, D.C., Hinchcliff, K.W.

Veterinary Medicine: A Textbook of the Diseases of Cattle, Sheep,

Pigs, Goats and Horses, Edinburgh: W.B. Saunders Company Ltd pp.

736 (2000)

14)    Shenoi, S., Friedland, G. Extensively drug-resistant

tuberculosis: a new face to and old pathogen. Annual Review of

Medicine, 60, 307-320 (2009)

15)    http://www.euro.who.int/tuberculosis#

16)    http://www.gddeventer.com/nl/25222685-

%5BLink_page%5D.html?opage_id=1168797&location=-

1083501812489521,1076863

Attack of the microbes part 2: tuberculosis unraveled

Het tuberculosesymposium van 17 november behandelt de problematiek rondom tuberculose vanuit verschillende perspectieven. Deskundigen uit diverse disciplines belichten de diverse aspecten van deze ziekte. Het symposium is toegankelijk voor studenten en professionals.

De inhoud van het symposium

De lezing van de heer Koster, humaan arts en werkzaam bij de tuberculose GGD te Utrecht zal zich voornamelijk richten op de verschijnselen, diagnostiek, therapie en humane problematiek van tuberculose. Vervolgens zal de heer Hoyer, dierenarts van Artis zich uitspreken over de situatie bij wildlife en specifiek over tuberculose bij dierentuindieren spreken. Als laatste zal de heer Aarnoutse, ziekenhuisapotheker, een interessante lezing geven over het ontwikkelen van nieuwe medicatie tegen tuberculose, waarbij onder andere de resistentieproblematiek aan bod komt. Op deze manier wordt geprobeerd een totaal overzicht te creëren van de tuberculoseproblematiek en wordt er gekeken in welke mate de veterinaire en humane situatie elkaar beïnvloeden.

Iedere lezing wordt afgesloten met een stelling om een levendige discussie te initiëren tussen spreker en publiek.

Kortom, een leuke en interessante bijeenkomst voor studenten van verschillende disciplines!

Programma tuberculose symposium dinsdag 17 november
19:15- 19:30 ontvangst
19:30- 19:45 introductie
19:45- 20:25 Lezing van dhr. Koster + stelling
20:25- 21:05 Lezing van dhr. Hoyer + stelling
21:05- 21:20 pauze
21:20- 22:00 Lezing van dhr. Aarnoutse + stelling
22:00- 22:30 discussie en afsluiting
22:30- 23:00 Borrel

Entree

Drie euro voor studenten, vijf euro voor professionals (gratis voor Hygieialeden)

Locatie

Het symposium zal plaatsvinden in de aula van het Academiegebouw.

De kaartverkoop zal binnenkort online starten (houd de HYGIEIA-website in de gaten), maar om zeker te zijn van een kaartje, kunt u alvast een reservering maken door te mailen.

De Mexicaanse griep, een pandemie of pandemonium?

Misbruik van het verleden?

Sinds het vaststellen van een verband tussen de humane slachtoffers aan longontsteking en de uitbraak van de vogelgriep in Azië werd aan ons via de media het beeld van een pandemie, als die veroorzaakt door de inmiddels beruchte Spaanse griep van 1918, voorgespiegeld.

Er werd door allerlei virologen kosten noch moeite bespaard om ons de gevaarlijke dreiging van een vogelgrieppandemie duidelijk te maken. Het lijkt alsof angst ‘de beste’ raadgever is.

Maar de zo gevreesde pandemie kwam maar niet tot men ineens de varkensgriep ontdekte.

In de media verscheen vrij snel: ‘WHO verhoogt alarmfase varkensgriep ‘’, ‘WHO: wereldwijde pandemie stap dichterbij ‘ ,‘Ruim honderd doden door varkensgriep Mexico’, ‘ Varkensgriepvariant ook in Europa’ , ‘Grote bezorgdheid over varkensgriepvirus ‘.

Het duurde niet lang voordat de EU besloot, misschien met de economische gevolgen voor de varkenssector in het oog, om  de varkensgriep  om te dopen tot de Mexicaanse griep. Later bleek de Mexicaanse griep toch niet de lang verwachte levensgevaarlijke pandemie te gaan veroorzaken.  Toen verscheen in de media dat “In Nederland gaan elk jaar 1000 mensen aan de griep dood. Tot nu toe wereldwijd 22 dodelijke gevallen van de Mexicaanse griep. Tweede geval  van Mexicaanse griep in Nederland, maar ‘grote knal’ blijft uit ”.

Reden voor sommige deskundigen om de definitie van het woord pandemie iets aan te passen. Dat we het voortaan pandemie mogen noemen als het in meer dan een ‘x’ aantal landen voorkomt. Volgens mijn Wolters-Noordhoffwoordenboek betekent pandemie ‘een algemene volkziekte’.  Dus de griepgolf die de mensheid elk jaar teisteert is volgens mij dan ook een pandemie.  Maar gek genoeg maakt niemand zich hier druk over.

Verder  viel me op dat in mijn woordenboek  vlak onder het woord pandemie het woord pandemonium staat. Wat onder andere  ‘het algemeen  verblijf van de duivelen’ betekent,  maar, wat ook staat voor verwarring. Verwarring lijkt  mij eigenlijk een betere verwoording voor de gang van zaken sinds de vaststelling van de Mexicaanse griep. Verwarring die instand wordt gehouden omdat  virologen op de stoel van de epidemiologen gaan zitten. Tekenend misschien voor een falende multidisciplinaire samenwerking? Want wat voor belangen hebben virologen om elke keer te roepen “mensen, er komt een pandemie aan” of “het virus kan veranderen in een gevaarlijker variant!”.   Mijn persoonlijke mening is dat een pandemie voorspellen en bestuderen  de taak is van  epidemiologen. Dus,  schoenmakerblijf aub bij je leest, want anders veroorzaak je alleen een pandemonium.

Beste lezer,  een zoonose bestrijd je niet alleen. De boodschap van studentenvereniging Hygieia is daarom “Laten we een wijze les van dit pandemonium leren en dus multidisciplinair samenwerken”.

Minisymposium 'Salmonella Science, fiction & facts'

Op 27 januari 2009 hebben ruim 60 collega’s en studenten deelgenomen aan een minisymposium over (internationaal) salmonellabeleid.

 

Salmonella zorgt in Nederland nog steeds voor 43.000 ziektegevallen per jaar, waarvan enkele tientallen met dodelijke afloop. Deze bijeenkomst werd georganiseerd door groep Gezondheids- en Kwaliteitszorg (GKZ) en studievereniging Hygieia. De Voedsel en Waren Autoriteit vond dit initiatief passen binnen de bijscholing van dierenartsen en heeft dit dan ook gefaciliteerd middels sponsoring en door dierenartsen de gelegenheid te geven hieraan deel te nemen.

Drie sprekers hebben in hun voordracht de diverse aspecten van het Europese en Nederlandse beleid uitvoerig toegelicht. De eerste spreker prof.dr. Arie Havelaar, werkzaam bij het RIVM, gaf een overzicht van het voorkomen van Salmonella in dieren en mensen en het Europese beleid rond de bestrijding van Salmonella. Hoe de Nederlandse pluimveesector de Salmonellaproblematiek aanpakt, werd toegelicht door ir. Hans Schouwenburg van het PVE. In de pauze werd tijdens de infomarkt op informele wijze gediscussieerd met experts op het gebied van Salmonella die werkzaam zijn bij de Gezondheidsdienst voor Dieren, ministeries van LNV en VWS, het RIVM en het bedrijfsleven.

De middag is besloten met kritische vragen aan de deelnemers door prof.dr. Servé Notermans over Salmonellabestrijding. Voorbeelden: wat de zin is van decontaminatie van vlees met melkzuur als je het direct moet afspoelen? Aangetoond is dat decontaminatie met melkzuur alleen werkt wanneer het minstens 2 dagen kan inwerken. En hoe weten wij eigenlijk of het onze bestrijdingsmaatregelen zijn die zorgen voor reductie van Salmonella? Notermans vraagt zich af of de waargenomen reductie in voorkomen van bepaalde types Salmonella, onafhankelijk van bestrijdingsprogramma’s tot stand komt. Hij gaf de aanwezigen voldoende stof tot nadenken. Daarna volgde een levendige discussie die werd afgesloten met een gezellige borrel.

 

Noortje Reeuwijk

Secretaris Groep GKZ

Kennisarena zoönosen en microbiologische veiligheid

Op 26 november 2008 zijn namens Hygieia twee, in (veterinaire) volksgezondheid, geïnteresseerden afgereisd naar het congrescentrum van dierentuin Artis te Amsterdam, om daar deel te nemen aan de Kennisarena “zoönosen en microbiologische veiligheid”.

 

Deze door de Ministeries van LNV en VWS georganiseerde interactieve dag had als doel advies- en aandachtspunten te genereren waarop beide ministeries hun onderzoek en beleid kunnen richten in de nabije toekomst.

In een korte inleiding door dagvoorzitter Jan Staman (Rathenau Instituut) werd het verloop van de dag geschetst. Vervolgens werd er een korte uiteenzetting gegeven door beleidsmedewerkers van zowel VWS als LNV over hun visie van het beleid omtrent “Zoönosen en risico’s voor de mens”, “Opduikende zoönosen in een veranderende omgeving” en “Microbiologie en het veranderende voedingsmiddelenpakket”. Aansluitend werden deze thema’s belicht vanuit het aspect van onderzoek door experts op deze gebieden.

Na een overheerlijke lunch werd iedere deelnemer ingedeeld in een groep van experts, om in het kader van één van de bovengenoemde thema’s, nader te discussiëren over aandachtspunten/onderzoeksthema’s waarop VWS en LNV zich in de nabije toekomst moeten gaan focussen.

Van alle groepen werd plenair een samenvatting gegeven van de uitkomsten, met daarbij de beloften van beide ministeries om hier intern mee verder te gaan.

Ter afsluiting was er een borrel georganiseerd, waarbij de mogelijkheid bestond om met de diverse deelnemers onder het genot van een drankje nog even na te praten.

Al met al was het een zeer interessante dag, waarbij het belang van communicatie tussen diverse experts op het gebied van zoönosen en microbiologische veiligheid duidelijk belicht en gestimuleerd werd.

Wij danken de organisatie, de Ministeries van VWS en LNV, de Kennisarena en Artis hartelijk voor het feit dat wij deze bijeenkomst hebben mogen bijwonen en hopen dat wij als Hygieia in de toekomst eventueel een gesprekspartner vanuit (veterinaire/medische) studenten kunnen blijven vormen in dergelijke bijeenkomsten.

Merel Postma

Het MRSA project

Sinds een aantal jaar is MRSA, oftewel de ziekenhuisbacterie, regelmatig in het nieuws. De persaandacht is alleen maar toegenomen sinds bij de mens een nieuwe variant is ontdekt die ook in verschillende diersoorten te vinden is.De documentaires en nieuwsberichten laten echter vaak een eenzijdig beeld zien. Bovendien verschillen de meningen over de risico’s en maatregelen, en het exacte gevaar van de verschillende MRSA-varianten.Daarom heeft de studievereniging Hygieia het initiatief genomen tot het interviewen van 4 experts op het MRSA gebied, namelijk: drs. Inge van Geijlswijk: ziekenhuisapotheker aan de faculteit diergeneeskunde, prof. dr. Marc Bonten: expert op MRSA bij UMCU, dr. Arie van Nes: varkens- en MRSA expert en docent varkensgeneeskunde aan de faculteit diergeneeskunde en prof. dr. Jaap Wagenaar: expert bacteriële foodborne zoonosen

Staphylococcus aureus is een bacterie die 30 tot 40% van de Nederlanders bij zich draagt. Meestal zit die bacterie in de neus of op de huid, maar soms ook in de keel of darmen. MRSA staat voor “Methicilline Resistente Staphylococcus aureus” die resistent is geworden tegen ß lactam antibiotica (waartoe penicillinen en cefalosporinen behoren) en vaak ook tegen een wisselend aantal andere antibiotica. MRSA onderscheidt zich van een ‘gewone’ S. aureus door de aanwezigheid van het mecA-gen dat codeert voor penicillin-binding protein 2a (PBP2a) met een lage affiniteit voor ß lactam antibiotica waardoor de celwandsynthese niet wordt verstoord zoals bij penicilline gevoelige S. aureus. MRSA wordt ook wel ziekenhuisbacterie genoemd omdat deze problemen kan geven in gezondheidsinstellingen zoals ziekenhuizen. Hier worden veel patiënten met antibiotica behandeld waardoor hun kolonisatieweerstand afneemt. In ziekenhuizen speelt bovendien de vaak verminderde afweer van de patiënten een rol, omdat een verzwakt immuunsysteem de vatbaarheid voor een MRSA infectie vergroot.

MRSA wordt al gesignaleerd sinds de jaren 60. Naast de zogenaamde “hospital aqcuired” (HA) MRSA, komt ook een “community acquired” (CA) MRSA voor die, in tegenstelling tot HA-MRSA, ook buiten het ziekenhuis kan voortbestaan. Clusters van CA-MRSA komen voor bij groepen die veel lichamelijk contact hebben, zoals gevangenen die in sommige landen opeen gepakt zijn en rugbyteams. CA-MRSA is minder resistent dan HA-MRSA, maar kan wel ernstige ziekte veroorzaken. Beiden komen nagenoeg alleen bij mensen voor. Reden echter voor de vernieuwde aandacht voor MRSA is de detectie van een derde variant die in zowel dieren als mensen gevonden wordt. Recente onderzoeken hebben de zogenaamde NT-MRSA (non typable MRSA) aan het licht gebracht. In 2003 werd deze variant voor het eerst gedetecteerd in de Nederlandse bevolking. Aangezien er een continue MRSA screening in mensen plaatsvindt, is het vrijwel zeker dat deze variant in Nederland ook echt pas in 2003 is opgekomen bij de mens. Sindsdien is de frequentie elk jaar toegenomen. Deels is dat echter dankzij de verhoogde alertheid en intensievere screening van bepaalde risicogroepen. Prof Bonten geeft als voorbeeld dat vorig jaar in de helft van alle ziekenhuizen 30% van alle MRSA getypeerd was als NT-MRSA. Uiteindelijk bleek dat 90% van de patiënten niet eens in het ziekenhuis lag, maar alleen op de poliklinieken was geweest. Het grootste deel van de MRSA in ziekenhuizen bestaat dus nog steeds uit de HA variant.

Onderzoek wijst uit dat het geografische voorkomen van NT-MRSA samenhangt met de varkensdichtheid. Daarnaast blijkt ook dat NT-MRSA vele malen vaker voorkomt bij varkenshouders dan bij andere bevolkingsgroepen. Ook frequent contact met runderen, met name mestkalveren, brengt een hoog risico op NT-MRSA met zich mee. Andere diersoorten kunnen ook besmet zijn met NT-MRSA, maar er is nog niet genoeg bekend over het risico voor de mens. Spreiding van dier naar mens kan optreden door middel van stof of direct contact met besmette dieren. Verspreiding van mens op mens komt daarentegen weinig voor. De meningen zijn daar echter nog wel wat over verdeeld. Arie van Nes vermoedt dat het wel mogelijk is, omdat er ook clusters van besmettingen van mensen zijn gevonden, terwijl Marc Bonten het minder waarschijnlijk acht. Er wordt in ieder geval nog onderzoek naar verricht. Ook zijn er op dit moment geen aanwijzingen dat het eten van varkensvlees kan leiden tot een MRSA besmetting. Uit een survey van de VWA blijkt dat een klein deel van het verse vlees besmet is met MRSA maar de aantallen zijn erg laag. Daarnaast kan MRSA bakken en braden niet overleven.

Volgens het RIVM is NT-MRSA voor gezonde mensen over het algemeen niet gevaarlijk maar wordt pas een probleem bij ziekte of ziekenhuisopname. Dat zijn de situaties waarin de NT-MRSA wel degelijk infecties kan veroorzaken. De NT-MRSA is echter, net als de CA-variant, minder resistent dan de HA-MRSA waardoor behandelen gemakkelijker is. Marc Bonten maakt zich over de gevaren in ieder geval niet erg veel zorgen: “MRSA is niet virulenter dan elke andere bacterie of staphylococ, bovendien is een infectie met MRSA ook niet erger dan andere infecties omdat er nog wel enkele antibiotica over zijn om de MRSA effectief mee te behandelen.” Arie van Nes maakt echter de kanttekening dat er wel degelijk al iemand aan NT-MRSA endocarditis is gestorven. Het grootste gevaar voor de Nederlandse/wereld bevolking is echter dat de bacterie een gen oppikt waardoor de NT MRSA virulenter wordt of gemakkelijker verspreidt.

In de discussie over MRSA speelt het antibioticumgebruik een grote rol. Hoogstwaarschijnlijk is het gebruik van antibiotica de oorzaak van het ontstaan van resistentie. “Zonder antibioticum geen resistente bacteriën”aldus van Geijlswijk, en: “De hoeveelheid multiresistente bacteriën zal alleen maar toenemen bij voortzetting van het huidige beleid rond antibioticumgebruik”. Arie van Nes vindt dat het nog niet bewezen is dat het voorkomen van MRSA is gerelateerd aan antibioticumgebruik. “Er zijn echter wel onderzoeken geweest die erop wijzen dat varkens die met antibioticum zijn behandeld een grotere kans op MRSA dragerschap hebben.“ Alle experts zijn het er over eens dat het antibioticumgebruik in zowel de humane en veterinaire sector een rol speelt in de MRSA problematiek en dat er geen beschuldigende vinger moet worden uitgestoken naar een van beide sectoren, maar dat er samen naar een oplossing moet worden gezocht. Aldus van Geijlswijk: “Het is dom om te zwartepieten”.

Volgens Jaap Wagenaar zal het hoogstwaarschijnlijk niet lukken om NT-MRSA helemaal uit te roeien in de voedselproductieketen. Het is echter wel belangrijk om de MRSA beheersbaar te maken waarbij we ieder geval moet streven naar vermindering van blootstelling aan MRSA via bijvoorbeeld stof. De eerste maatregel die alle vier de deskundigen belangrijk vinden, is het verbeteren van de voorlichting ten aanzien van de gevaren van onverantwoord antibioticumgebruik. Naast artsen, dierenartsen en apothekers is het ook belangrijk dat patiënten, diereigenaren en boeren daar weet van hebben. De tweede maatregel is dan ook het inperken van antibioticumgebruik. Dierenartsen en artsen zouden minder antibioticum voor moeten schrijven. Een misvatting is echter, aldus Jaap Wagenaar, dat patiënten en diereigenaren altijd een hele kuur af moeten maken Wanneer mensen en dieren altijd hun kuur afmaken, gebruiken ze langer dan nodig antibiotica waardoor er dan juist meer resistentie ontstaat. Arie van Nes vindt dat vooral de standaard antibioticumbehandelingen in de veehouderijsector helemaal zouden moeten worden afgeschaft. Om verspreiding van MRSA te voorkomen moet een goede hygiëne in acht worden genomen, in ziekenhuizen maar ook in bijvoorbeeld varkensstallen.

Al met al kan geconcludeerd worden dat de NT-MRSA momenteel voor de Nederlandse bevolking als geheel geen groot gevaar vormt. Gezonde mensen worden er niet ziek van, en er is de transmissie van mens naar mens is heel beperkt. Marc Bonten stelt dan ook: “Door de bank genomen is er geen probleem”. Wat echter niet vergeten moet worden is het feit dat mensen die veel in contact staan met MRSA besmette dieren wel ernstige infecties op kun lopen als zij in het ziekenhuis terecht komen. Bovendien kost het “search and destroy” beleid (iemand met een risico op MRSA wordt geïsoleerd en contacten worden gescreend) de ziekenhuizen erg veel geld. Daarnaast werd in de MRSA conferentie van 8 april 2008 van de “federation of veterinarians of europe” geconcludeerd dat MRSA misschien nu nog niet voor veel problemen zorgt, maar dat er een reële kans bestaat dat de bacterie een gen oppikt waardoor de NT MRSA virulenter wordt, of gemakkelijker verspreidt. Daarom ook benadrukte met name Jaap Wagenaar op de MRSA conferentie de noodzaak om meteen maatregelen te nemen om de ontwikkeling van antibioticum resistentie in bacteriën een halt toeroepen en niet te wachten op nog meer bewijzen dat er een verband is tussen gebruik en toename van resistentie.

Natalie Cleton, Ellen de Morrée en Reina Sikkema

Bezoek Brussel

One world = One Health

Healthy Animals = Healthy People

Op maandag 10 november bezocht studievereniging Hygieia  de opening van de allereerste Europese Veterinaire week te Brussel. Deze week werd georganiseerd door de Federation of Veterinarians of Europe (FVE) en de Europese Unie. Het thema van de Europese week van de dierenarts was One Health: Healthy Animals = Healthy People.

De bedoeling van deze bijeenkomst was om de positieve impact te belichten van een hoge standaard voor de diergezondheid op de gezondheid van de mens.

 

Het was ook het startpunt voor de Europese campagne om het “One Health” concept te promoten. Het “One Health” concept laat zien dat “gezonde dieren” ook “gezonde mensen” betekenen kan. Centraal in deze campagne en in de bijeenkomst stond het stimuleren van het besef dat het uitwisselen van informatie en inzichten tussen de diverse disciplines die betrokken zijn bij het verbeteren van de diergezondheid en humane gezondheid de enige manier is om het Europese volk gezond te maken en gezond te houden.
De eerste spreker opende het congres door het belang van een goede samenwerking tussen de humane artsen en de dierenartsen te benadrukken ter bevordering van een goede gezondheid in de EU en ter preventie van allerlei bedreigingen van de humane en diergezondheid. Onze samenleving staat tegenover nieuwe uitdagingen als een groeiende wereldbevolking en de klimaatverandering. En complexe problemen vereisen innovatieve oplossingen. Innovatie wordt alleen bereikt als deskundigen de muren die hun inzichten scheiden afbreken en out of the box gaan denken.
Het diergezondheidsysteem is de verantwoordelijkheid van de hele wereld. Ziektes respecteren geen grenzen. Zij doen ook lekker mee aan globalisering. Dit vereist dus een betere controle bij de handel in dieren en producten van dierlijke oorsprong. Het is een feit dat 60% van de humane ziektes van dierlijke oorsprong zijn. En dat 75% van de opkomende ziektes zoönosen zijn. Het is dus een groeiend probleem.
De overheid moet meer investeren in risico management, perceptie en assessment. Sleutelelementen om dit probleem aan te pakken zijn:
  • Een overheid die haar verantwoordelijkheid toont
  • Een efficiënt epidemiologisch monitoringsysteem
  • Een sterk World Organisation for Animal Health (OIE)
  • Online verbinding tussen de veterinaire diensten van de hele wereld

Bezoek_Brussel

‘De dierenarts speelt een belangrijke rol als eerste schakel in de early warning keten’, aldus dhr. dr. Marc Sprenger, voorzitter van de management board van het European Center for Disease Prevention and Control (ECDC) en directeur-generaal van de RIVM. Verder heeft dr. Sprenger verteld dat het onderwijs, de wetgeving, het conflict tussen volksgezondheidsbelangen en economische belangen, en het gebrek aan gemeenschappelijke activiteiten tussen artsen en dierenartsen zorgen voor de huidige barrières als het gaat om samenwerking tussen huisartsen en dierenartsen. Ook dr. Sprenger is van mening dat wat nodig is om de samenwerking te verbeteren zijn: ‘prioriteit voor onderzoek en beter beleid bij het bestrijden van zoönosen, gemeenschappelijke onderwijsactiviteiten tussen geneeskunde en diergeneeskunde, een gezamelijke beleid en control, en een early warning system.’
Het leermoment van deze dag was dat de grootste uitdaging voor artsen en dierenartsen niet de ziektes die ze moeten bestrijden zijn, maar hoe ze beter met elkaar kunnen samenwerken. Het motto van deze dag was: Let’s join forces to resolve the problem. Uiteindelijk bestaat er geen diergezondheid of humane gezondheid, maar alleen gezondheid. Gezondheid is een gemeenschappelijk goed waar de samenleving naar streeft en alle betrokkenen gezamelijk aan moeten werken.

DSK en Hygieia bezoeken het Europese Parlement

DSK en Hygieia hebben samen op 31 januari 2008 het Europese Parlement bezocht. Een bus met 9 studenten van de faculteit vertrokken ’s ochtends vroeg vanuit Utrecht. Gelukkig trokken we naar het zuiden en hadden weinig last van de files. In Brussel aangekomen was het een beetje zoeken, maar uiteindelijk kwamen we aan bij de Europese Fedaratie voor Dierenartsen: Federation of Veterinarians of Europe (FVE).

De heer Jan Vaarten van de FVE vertelde in verschillende lezingen over wat de FVE doet voor de dierenartsen in Nederland en Europa. De FVE streeft ernaar om een structuur te handhaven waarbij alle richtlijnen en ideeën omtrent het veterinaire beroep worden verzameld en deze als één stem naar buiten te brengen. Hierdoor kunnen de veterinairen allen tezamen één standpunt innemen en zo sterk staan. De dhr Vaarten legde uit dat dit lastig is, omdat diverse landen in Europa andere ideeën over de uitoefening van Diergeneeskunde hebben en dit bundelen hiervan veel lobbyen verreist.

Na een goede lunch begaven we ons naar het Europese parlement. Hier kregen we een rondleiding van konden we even ‘in de keuken van Europa’ kijken.

Aansluitend aan de rondleiding zijn we nog in debat gegaan met Ierse Parlementslid mw. Avril Doyle. Wij hebben een aantal kritische vragen gesteld hadden over de Biologische sector in Europa. We hebben vooral gesproken over de eerste keuze medicijnen bij biologisch gehouden dieren (homeopathisch en/of fytotherapie). Ze vond dit net zo vreemd als wij en heeft beloofd hier vragen over te stellen bij haar collega’s, dus wie weet……

Na het interessante gesprek met mw. Doyle hebben we genoten van een heerlijk kopje Europese koffie en whisky en vertrokken we weer richting Utrecht.

Al met al een zeer geslaagde en leerzame dag in het grote Europa.

Wij willen de DSK ook hartelijk bedanken voor het organiseren van deze dag.

Vincent Polak

Biologisch Onlogisch

Biologisch, is het nou logisch of niet?

Verslag van een symposium over de voor- en nadelen, zin en onzin van de biologische sector.

Ruim 200 studenten en andere geïnteresseerden waren aanwezig op het uitverkochte symposium ‘Biologisch, eigenlijk heel (on)logisch’, georganiseerd door Studievereniging Hygieia op 24 april op de Uithof. Doelstelling van het symposium was mensen vanuit verschillende velden te informeren over de voor- en nadelen, zin en onzin van de biologische sector. De avond bestond uit een vijftal lezingen, gevolgd door een debat. De zaal vulde zich al snel met een divers publiek bestaande uit studenten, docenten en medewerkers van verschillende faculteiten en universiteiten, en veel geïnteresseerden uit andere disciplines, bedrijven en organisaties. Het zou letterlijk en figuurlijk een warme avond worden.

De avond werd sterk voorgezeten door dr. Frank van Eerdenburg. Hij zorgde ervoor dat de vijf genodigde lectoren hun boodschap konden overbrengen aan de vele gasten en dat het debat soepel verliep. Ter introductie gaf Van Eerdenburg een korte toelichting op de biologische landbouw in het algemeen, wat biologische landbouw is en waarin deze zich onderscheidt van de gangbare landbouw. Daarnaast belichtte hij ook het verschil tussen de ecologische en biologisch-dynamische landbouw. Het grootste verschil tussen beiden is dat binnen de biologisch-dynamische landbouw alles in evenwicht moet zijn binnen de kosmos. Zo worden er in de herfst koehoorns gevuld met mest ingegraven opdat dit de vruchtbaarheid van de bodem ten goede komt.

panel_biologischProf. dr. Willem Seinen, toxicoloog aan de faculteit Diergeneeskunde en Biologie, trapte af met een lezing over hoe door de jaren heen besmetting in producten op verschillende wijze tot stand kwam en over de gevaren die de biologische sector op deze manier met zich meebrengt. Zo sprak hij over de vervuiling door ammoniak bij uitloop en het contact met dieren in het wild.

Ook op andere aspecten van de biologische sector werd dieper ingegaan. Het verschil tussen consument en burger is daar één van. Welke aspecten spelen mee in de keuzes van consumenten enerzijds en burgers anderzijds, en zijn deze overwegingen terecht? Marc Janssen en Maurits Steverink spraken over hoe daarop ingespeeld kan en zou moeten worden en dat de supermarkten een groot aandeel hier in kunnen hebben. Dat de consument verleidbaar is, was één van de conclusies. Een gevaar is dat de idealen waaruit de biologische sector is ontstaan, vergeten worden door alle flitsende logo’s en leuke reclamefilmpjes. Zij benadrukten het standpunt dat de consument altijd gelijk heeft. De supermarkten proberen hier op in te spelen door een groot aandeel te leveren in het aanbod van biologische producten.
welkomstpraatje_biologischNa een korte koffiepauze ging dr. Frans Stafleu, ethicus aan het Ethiek Instituut te Utrecht verder met een betoog over de boerenethiek en de mogelijke verschillen tussen gangbare en biologische boeren waarbij de conclusie was dat er geen verschil in gedrag is tussen deze twee. Hij haakte ook in op de boodschap van Janssen en Steverink dat de consument verleid moet worden met mooie reclamefilmpjes. Dr. Stafleu zette vraagtekens bij de werkelijke haalbare resultaten hiervan. Volgens hem zit het gevoel van goedkope producten willen veel te diep en kan dit misschien in lichte mate, maar zeker niet in grote mate, veranderd worden door goede reclame. Daartoe zou eerst een grote inwendige morele verandering moeten gebeuren. Hij stelde: ‘de consument kan misschien altijd gelijk krijgen maar ze hoeven niet altijd gelijk te hebben’. Hiermee greep hij terug op de boodschap van Janssen en Steverink. Volgens Stafleu kan niet van de consument verwacht worden dat ze de juiste keuze maken en hij ziet hierin een taak voor de beleidsmakers.

Tweede Kamerlid Harm Evert Waalkens, zelf ecologisch boer, kon het erg waarderen dat mensen uit disciplines als Diergeneeskunde op wetenschappelijk niveau de biologische sector bestudeerden. Hij pleit voor een grotere financiële stimulans van de biologische sector in het bijzonder, en stelt dat voorkomen moet worden dat het verschil met de reguliere sector voor de consument onduidelijk wordt.

De discussie kwam vervolgens goed op gang, vooral toen er gevraagd werd naar het verschil tussen de biologische en de reguliere sector en naar dierenwelzijn in beide sectoren, gezien de huidige ontwikkelingen met comfortplus-stallen in de gangbare veehouderij. Men was van mening dat beiden steeds dichter bij elkaar kwam te staan.

Er kwamen ook wat vragen naar volksgezondheid en biologische veeteelt, en naar de rol die de dierenarts nu en in de toekomst in de biologische sector moet spelen. De tijd was beperkt en veel vragen bleven nog onbeantwoord.

De avond heeft aangetoond dat er veel interesse is in, maar nog veel onduidelijk is over de biologische sector. Hygieia is in haar opzet geslaagd om het debat aan te zwengelen, vragen op te roepen en te zoeken naar antwoorden. Voortzetting van het debat over dit onderwerp is duidelijk gewenst. Die voortzetting vond reeds plaats tijdens de borrel met verschillende soorten biologische worst. De vraag bleef echter staan: is biologisch nou logisch of niet?

Natalie Cleton