Het MRSA project

Staphylococcus aureus is een bacterie die 30 tot 40% van de Nederlanders bij zich draagt. Meestal zit die bacterie in de neus of op de huid, maar soms ook in de keel of darmen. MRSA staat voor “Methicilline Resistente Staphylococcus aureus” die resistent is geworden tegen ß lactam antibiotica (waartoe penicillinen en cefalosporinen behoren) en vaak ook tegen een wisselend aantal andere antibiotica. MRSA onderscheidt zich van een ‘gewone’ S. aureus door de aanwezigheid van het mecA-gen dat codeert voor penicillin-binding protein 2a (PBP2a) met een lage affiniteit voor ß lactam antibiotica waardoor de celwandsynthese niet wordt verstoord zoals bij penicilline gevoelige S. aureus. MRSA wordt ook wel ziekenhuisbacterie genoemd omdat deze problemen kan geven in gezondheidsinstellingen zoals ziekenhuizen. Hier worden veel patiënten met antibiotica behandeld waardoor hun kolonisatieweerstand afneemt. In ziekenhuizen speelt bovendien de vaak verminderde afweer van de patiënten een rol, omdat een verzwakt immuunsysteem de vatbaarheid voor een MRSA infectie vergroot.

MRSA wordt al gesignaleerd sinds de jaren 60. Naast de zogenaamde “hospital aqcuired” (HA) MRSA, komt ook een “community acquired” (CA) MRSA voor die, in tegenstelling tot HA-MRSA, ook buiten het ziekenhuis kan voortbestaan. Clusters van CA-MRSA komen voor bij groepen die veel lichamelijk contact hebben, zoals gevangenen die in sommige landen opeen gepakt zijn en rugbyteams. CA-MRSA is minder resistent dan HA-MRSA, maar kan wel ernstige ziekte veroorzaken. Beiden komen nagenoeg alleen bij mensen voor. Reden echter voor de vernieuwde aandacht voor MRSA is de detectie van een derde variant die in zowel dieren als mensen gevonden wordt. Recente onderzoeken hebben de zogenaamde NT-MRSA (non typable MRSA) aan het licht gebracht. In 2003 werd deze variant voor het eerst gedetecteerd in de Nederlandse bevolking. Aangezien er een continue MRSA screening in mensen plaatsvindt, is het vrijwel zeker dat deze variant in Nederland ook echt pas in 2003 is opgekomen bij de mens. Sindsdien is de frequentie elk jaar toegenomen. Deels is dat echter dankzij de verhoogde alertheid en intensievere screening van bepaalde risicogroepen. Prof Bonten geeft als voorbeeld dat vorig jaar in de helft van alle ziekenhuizen 30% van alle MRSA getypeerd was als NT-MRSA. Uiteindelijk bleek dat 90% van de patiënten niet eens in het ziekenhuis lag, maar alleen op de poliklinieken was geweest. Het grootste deel van de MRSA in ziekenhuizen bestaat dus nog steeds uit de HA variant.

Onderzoek wijst uit dat het geografische voorkomen van NT-MRSA samenhangt met de varkensdichtheid. Daarnaast blijkt ook dat NT-MRSA vele malen vaker voorkomt bij varkenshouders dan bij andere bevolkingsgroepen. Ook frequent contact met runderen, met name mestkalveren, brengt een hoog risico op NT-MRSA met zich mee. Andere diersoorten kunnen ook besmet zijn met NT-MRSA, maar er is nog niet genoeg bekend over het risico voor de mens. Spreiding van dier naar mens kan optreden door middel van stof of direct contact met besmette dieren. Verspreiding van mens op mens komt daarentegen weinig voor. De meningen zijn daar echter nog wel wat over verdeeld. Arie van Nes vermoedt dat het wel mogelijk is, omdat er ook clusters van besmettingen van mensen zijn gevonden, terwijl Marc Bonten het minder waarschijnlijk acht. Er wordt in ieder geval nog onderzoek naar verricht. Ook zijn er op dit moment geen aanwijzingen dat het eten van varkensvlees kan leiden tot een MRSA besmetting. Uit een survey van de VWA blijkt dat een klein deel van het verse vlees besmet is met MRSA maar de aantallen zijn erg laag. Daarnaast kan MRSA bakken en braden niet overleven.

Volgens het RIVM is NT-MRSA voor gezonde mensen over het algemeen niet gevaarlijk maar wordt pas een probleem bij ziekte of ziekenhuisopname. Dat zijn de situaties waarin de NT-MRSA wel degelijk infecties kan veroorzaken. De NT-MRSA is echter, net als de CA-variant, minder resistent dan de HA-MRSA waardoor behandelen gemakkelijker is. Marc Bonten maakt zich over de gevaren in ieder geval niet erg veel zorgen: “MRSA is niet virulenter dan elke andere bacterie of staphylococ, bovendien is een infectie met MRSA ook niet erger dan andere infecties omdat er nog wel enkele antibiotica over zijn om de MRSA effectief mee te behandelen.” Arie van Nes maakt echter de kanttekening dat er wel degelijk al iemand aan NT-MRSA endocarditis is gestorven. Het grootste gevaar voor de Nederlandse/wereld bevolking is echter dat de bacterie een gen oppikt waardoor de NT MRSA virulenter wordt of gemakkelijker verspreidt.

In de discussie over MRSA speelt het antibioticumgebruik een grote rol. Hoogstwaarschijnlijk is het gebruik van antibiotica de oorzaak van het ontstaan van resistentie. “Zonder antibioticum geen resistente bacteriën”aldus van Geijlswijk, en: “De hoeveelheid multiresistente bacteriën zal alleen maar toenemen bij voortzetting van het huidige beleid rond antibioticumgebruik”. Arie van Nes vindt dat het nog niet bewezen is dat het voorkomen van MRSA is gerelateerd aan antibioticumgebruik. “Er zijn echter wel onderzoeken geweest die erop wijzen dat varkens die met antibioticum zijn behandeld een grotere kans op MRSA dragerschap hebben.“ Alle experts zijn het er over eens dat het antibioticumgebruik in zowel de humane en veterinaire sector een rol speelt in de MRSA problematiek en dat er geen beschuldigende vinger moet worden uitgestoken naar een van beide sectoren, maar dat er samen naar een oplossing moet worden gezocht. Aldus van Geijlswijk: “Het is dom om te zwartepieten”.

Volgens Jaap Wagenaar zal het hoogstwaarschijnlijk niet lukken om NT-MRSA helemaal uit te roeien in de voedselproductieketen. Het is echter wel belangrijk om de MRSA beheersbaar te maken waarbij we ieder geval moet streven naar vermindering van blootstelling aan MRSA via bijvoorbeeld stof. De eerste maatregel die alle vier de deskundigen belangrijk vinden, is het verbeteren van de voorlichting ten aanzien van de gevaren van onverantwoord antibioticumgebruik. Naast artsen, dierenartsen en apothekers is het ook belangrijk dat patiënten, diereigenaren en boeren daar weet van hebben. De tweede maatregel is dan ook het inperken van antibioticumgebruik. Dierenartsen en artsen zouden minder antibioticum voor moeten schrijven. Een misvatting is echter, aldus Jaap Wagenaar, dat patiënten en diereigenaren altijd een hele kuur af moeten maken Wanneer mensen en dieren altijd hun kuur afmaken, gebruiken ze langer dan nodig antibiotica waardoor er dan juist meer resistentie ontstaat. Arie van Nes vindt dat vooral de standaard antibioticumbehandelingen in de veehouderijsector helemaal zouden moeten worden afgeschaft. Om verspreiding van MRSA te voorkomen moet een goede hygiëne in acht worden genomen, in ziekenhuizen maar ook in bijvoorbeeld varkensstallen.

Al met al kan geconcludeerd worden dat de NT-MRSA momenteel voor de Nederlandse bevolking als geheel geen groot gevaar vormt. Gezonde mensen worden er niet ziek van, en er is de transmissie van mens naar mens is heel beperkt. Marc Bonten stelt dan ook: “Door de bank genomen is er geen probleem”. Wat echter niet vergeten moet worden is het feit dat mensen die veel in contact staan met MRSA besmette dieren wel ernstige infecties op kun lopen als zij in het ziekenhuis terecht komen. Bovendien kost het “search and destroy” beleid (iemand met een risico op MRSA wordt geïsoleerd en contacten worden gescreend) de ziekenhuizen erg veel geld. Daarnaast werd in de MRSA conferentie van 8 april 2008 van de “federation of veterinarians of europe” geconcludeerd dat MRSA misschien nu nog niet voor veel problemen zorgt, maar dat er een reële kans bestaat dat de bacterie een gen oppikt waardoor de NT MRSA virulenter wordt, of gemakkelijker verspreidt. Daarom ook benadrukte met name Jaap Wagenaar op de MRSA conferentie de noodzaak om meteen maatregelen te nemen om de ontwikkeling van antibioticum resistentie in bacteriën een halt toeroepen en niet te wachten op nog meer bewijzen dat er een verband is tussen gebruik en toename van resistentie.

Natalie Cleton, Ellen de Morrée en Reina Sikkema